为贯彻落实党中央、国务院决策部署，根据省政府工作要求，2022年12月31日，市人民政府办公室印发《十堰市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（以下简称细则），于2022年12月31日起施行。为便于广大参保职工了解相关政策，现将主要内容解读如下。
一、关于《细则》适用人群
本《细则》适用于我市职工医保全体参保人员，含行政事业单位、企业、在职以及退休参保人员，以及灵活就业参保人员以及办理一次性退休清算人员。
二、关于职工医保门诊共济保障
《细则》规定，建立职工医保普通门诊统筹，所需资金从职工医保基金支出，用人单位及职工医保参保人员不再另行缴费。待遇享受期内的参保职工，在全市范围内定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊（含急诊）费用，一个自然年度内累计超过普通门诊统筹起付线以上、最高支付限额以下部分，由医保基金按比例支付。具体为：
1．起付标准。在职职工、退休人员为500元。
2．支付比例。在职职工在三级、二级、一级医疗机构（含社区卫生服务中心和村卫生室）由统筹基金分别按照50%、65%、80%的比例支付，退休人员分别按照60%、75%、90%比例支付。
3．最高支付限额。在职职工和退休人员统筹基金年度最高支付限额为3000元。
普通门诊统筹支付金额与住院、门诊慢特病、特殊药品的最高支付限额分别控制、合并计入职工医保统筹基金最高支付限额。门诊慢特病、特殊药品、生育门诊医疗费用仍按我市现行政策执行，参保人员住院期间不享受普通门诊统筹、门诊慢特病、门诊特殊药品等待遇。
三、关于职工医保个人账户计入办法
《细则》规定，职工医保个人账户计入办法如下：
1．用人单位在职职工个人账户计入标准按本人参保缴费基数的2％确定，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。
2．灵活就业参保人员按照统账结合方式缴纳基本医疗保险费，个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2％，其余基本医疗保险缴费部分全部计入统筹基金；按单建统筹方式参加职工医保的，不配置个人账户。
3．退休人员个人账户按定额划入，划入标准按我市2021年基本养老金平均水平的2.5%确定。
4．因流动就业、就业状态变化等在不同时间段分别以统账结合、单建统筹方式参加职工医保的人员，办理退休一次性清算后，按本条第三款规定执行。
5．达到法定退休年龄，但未进行退休一次性清算，仍继续缴费的参保职工，按统账结合缴费的，其个人账户计入标准为其参保缴费基数的2%，按单建统筹缴费的不配置个人账户。
四、关于职工医保个人账户的管理使用
《细则》对职工医保个人账户使用范围、不予支付范围以及余额支取进行了明确：
（一）使用范围。个人账户用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女以下费用：
1．可用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。
2．在实现信息系统支撑的前提下，可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
3．逐步探索个人账户用于本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费，以及配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费。
（二）不予支付范围。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
（三）余额支取。对出国、出境定居的职工医保参保人员，个人账户余额经本人申请可支付给本人；参保职工死亡的，其个人账户可一次性支付给其法定继承人或指定受益人。
五、关于职工医保管理经办服务
《细则》规定，逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。参保人员在定点医疗机构门诊所需用药无法满足时，定点医疗机构应支持参保人员持处方在符合条件的定点零售药店配药。参保人员外配购药的支付比例按其出具处方的定点医疗机构级别执行。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入门诊保障范围，执行线上线下医保同等支付政策。
六、关于异地就医门诊费用结算
《细则》规定，异地就医门诊费用实现直接结算后，参保人异地就医，在备案地定点医疗机构就医，发生的门诊费用应通过医保信息系统直接结算。因特殊情况未能实现直接结算的，应先由个人全额支付，于次年第一季度内将身份证复印件、门诊病历、费用收据、门诊处方送达参保辖区医疗保险经办机构审核结算，逾期不再予以办理。
七、关于医药服务行为监管
《细则》规定，医保经办机构应加强医保基金监督管理，引导定点医药机构规范提供诊疗服务，严格查处串换药品、销售生活日用品及其他违规行为。定点医药机构应规范门诊医疗服务和个人账户使用行为，严格执行医保支付政策，不得骗取医疗保障基金，不得从个人账户套取现金。
八、关于相关部门职责
医保部门牵头做好建立健***工医保门诊共济保障机制相关工作。卫健部门要加强医疗机构的监管考核，促进定点医疗机构规范诊疗行为，做好处方流转及处方评价工作，推进长处方规范管理工作，为参保人提供优质医疗服务。财政部门要做好职责范围内医保基金的监管使用工作，配合医保部门及时结算定点医药机构费用。人社部门要及时提供我市退休人员基本养老保险平均水平等相关数据。市场监管部门要依职责加强药品生产、流通环节监管、严厉打击倒卖药品等违法行为。税务部门要做好职工医保费的征收工作。
本细则由全市医疗保障部门负责解释。
房县医疗保障局
2023年2月13日
